Elementos del proceso de la investigación:
- Asegurar y preservar la escena del accidente.
- Toma de fotografías y videos.
- Realizar entrevistas.
- Reunir datos.
- Analizar datos.
- Documentar la investigación.
- Plantear conclusiones.
- Desarrollar recomendaciones.
- Elaborar reporte final.
Principios del análisis
Si analizamos EL EFECTO FÍSICO de los accidentes, probablemente no encontraremos todas las CAUSAS BÁSICAS.
Si analizamos EL ERROR HUMANO, encontraremos otras causas (culpar al personal) y aún no se encontrarán las CAUSAS BÁSICAS.
Al analizar LOS SISTEMAS que permitieron que el accidente ocurriera, estaremos frente a las CAUSAS BÁSICAS fundamentales.
Pasos Básicos
Observación: Datos (Hechos) recogidos por los sentidos al momento del incidente, que ayudarán a examinar la(s) parte(s) que fallaron.
Hipótesis: Suposición hecha, en función de la información recabada a través de observaciones, entrevistas y evidencias.
Causa: La aceptación de una hipótesis planteada derivada del análisis.
Observaciones
Las observaciones es lo que se anota de inmediato dentro de la descripción del incidente.
“ Se cayó el trabajador ”.
“ Fugó producto por el codo ”.
“ Explosión e incendio en tanque atmosférico ”.
“ El trabajador se lesionó la mano
Las observaciones pueden contener una o mas causas a analizar:
“ Se cayó el trabajador al romperse la escalera ”.
“ Al perforar fugó producto por el codo ”.
“ Un rayo causó explosión e incendio en el tanque ”.
“ Al usar una llave española como martillo, se golpeó la mano ”.
Se debe evitar las prácticas comunes de:
Anticipar conclusiones: “Sin antes revisar y evaluar toda la información”.
Suponer: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.
Percibir: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.
Culpar: “Todo fue ocasionado por esa persona”.
Dejar incompleto el análisis: “Fue erosión lo que provocó la falla”.
No usar CREENCIAS, usar HECHOS objetivos
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